工业企业
为了剖析这种微观变化，我们主要从工业企业入手，看其产品线和相应的销售模式区别，按照现存的模式，分为高开票和低开票两类。
一般小的企业，或者说实力较差的药厂，其销售体系比较简单，长期以来都是走底价代理模式。根据自身的合理利润定一个相对低的出厂价，之后的环节全部交由合作的代理商，商业公司去完成产品走向终端。由于过去不受中间开票次数的限制，所以企业为了更好地简化销售流程，将预留的价格差让渡给流通环节，同时又能减少所得税。这种经销商代理模式在中小药企中很普遍，药厂在简化销售的过程中无形中失去了对自身产品的控制力度。但反过来看，由于许多中小药厂的产品同质化严重，产品力单薄，本身也没有终端控制的需要。两票制和营改增对低开票企业的内部财务影响是实质性的。首先是税务的明显提高，包括高开票对应的增值税（制造业17%），以及企业所得税（普通企业25%）。其次是高开以后费用的结算，高开以后公司将销售费用内部化，如果本身不具备专业销售能力，可能仍旧需要借助外部销售服务，而这一过程中的利益分配变化极大。企业销售产品的费用成本逐渐显现出来，也导致灰色利益链条将失去很大的藏匿空间。比方说一个药，医院取消加成以后的价格是50元，原先是底价代理模式，可能出厂价20元，如果转高开，可能到40元。原先有15元的销售费用，需要用来学术推广及“打点”医院医生，除去多级配送费用，各级代理商还有一部分利润空间。原有模式费用更多使用各种营业税发票来冲抵，假如货票一致实际税费仅销售额3%，更多情况是货票不一致，因此这部分税费对代理商实际上只会更低（很多过票公司承接了这部分税费）。高开部分的差额17%将计入增值税（首先要说明的是增值税是国税，如果虚开增值税将面临刑事责任），高开到40元，则增加的20元计税3.2元。也就是说变化以后，企业再没有解决销售费用问题的前提下就已经承担了更多的税费。如果仍然想法设法搞定医院关系，真正能够到医院层面上的利益就减少了，原来有15元，现在恐怕要降低10%-20%的利益，当然还有一种可能就是代理商转变身份（比如变成合同外包销售公司）的同时舍弃自身的获利空间，比如原来至少要赚5元，现在可能只能少一半（包含合规后的税费增加）。因此可以判断，在原有参与主体销售过程仍然保持不变的情况下，两票制和营改增将冲击各参与主体的利益平衡。
高开票企业，一般指具备销售团队的规模性专科药企业。由于产品过硬，这些公司一般都会建立自己可控的学术推广营销团队。因此在合规方面，这些企业面对新政策的优势是显著的。当然并不等于完全不受影响，这还要看公司在销售过程中是否真正打通内部资金链的周转循环。不排除代金销售体系下对销售费用的偷税漏税，但营改增后票与货要统一，所有发生的业务费用都要匹配，不能虚开，这是不规范的高开票企业仍然要去适应的。这一过程中也必然涉及到医院学术推广相关的利益链条。
但从产品上来说，产品丰富，有特色，有稀缺性，具备优质专科品种的工业企业同样具备较硬的议价实力，不容易在流通环节中受到明显的下游渠道挤压。所以医药行业，回归产品本质是大方向。如果有创新药，高质量仿制药的壁垒，下游销售渠道是会抢着合作的，但这样的企业最终往往是自建销售队伍直接对接医院终端。

过票公司
如果两票制强推之后，这类公司就是不合法的存在。因为过票公司存在的价值就是虚开发票。这些包括许多零售药店，承包商等在内。营改增以后，虚开增值税的风险非常大，税务机关力度也会显著加大，单纯靠倒票业务的过票公司基本上就没有存在的空间了。代理商和药品承包商的转型迫在眉睫。

各级代理商
两票制对以低开票为起点的代理商模式的冲击也比较大，因为代理层级会明显压缩。一般情况下，有全国代理商，省级代理商，地市级代理商和县级代理商，最下层可能有自然人。对两票制而言，越接近医院终端越有转型优势。
全国代理商往往没有高开票。既然票数有限制，如果再次开票不能到达终端，就等于废票。原先体面的药厂代理人在无法开票的窘境中必须要另谋出路。由于货票的要求，开不了票就拿不到货，对药品就失去了控制，下游代理商在这种情况下有可能直接对接药厂。
省级代理商的存在往往是配合省级招标而产生。但是省级招标集采搞了这么多年，仍然乱糟糟一片。福建三明模式实质上已经在试图废除省级招标，未来医院联合集采（GPO）可能会成为趋势。因此省级代理要具体看各省的政策情况。在有限的货票次数限制中，厂商会有限选择能够下层到地市级医院终端的省级代理商，而链条过长的省级代理恐怕也和全国总代一样不得不趁早打算。省级代理还需要看是否对应单一货源的问题。在确保单一货源的前提下，需要了解政务事务的情况，再来看有没有生存空间和存在的必要。
市级代理商是药厂更为重视的关键主体。几百个地级市代理商对各自所在城市公立医院的覆盖是比较有效率的，他们的生存空间可能会更好，还是越接近终端约有议价能力的道理。对于暂时不考虑第三终端销售的企业，这一级的代理商将会是他们未来合作和维护的重点。
县级及以下代理是比较难以覆盖的，主要是经营效率低，一般也有地市级代理来间接覆盖。县级代理对商业企业的依赖度较高，因为县级代理很那找到或者自建县级配送体系，所以在配送中可能需要承受更高的成本费用。国家对分级诊疗的蓝图规划将逐步凸显县级代理的价值。
自然人因为手里有牢固的医院关系，使得营销变现能力较强。简单理解也就是虽然只是个体经营，但是离终端最近，新的两票制其实是有利于这类人转型的。他们仍然可以通过服务的形式获取药厂产品销售带来的利润。自然人最大的特点是种类众多，有在利用学术能力进行推广的，也有靠灰色代金销售的。新政策下不合规就意味着巨大风险。妥善解决合规是前提。

商业公司
如果严格执行，整个流通环节势必发生根本性的变化。但是从国家政策的历史执行力度来看，不少业内人士认为会有中间过渡阶段。比如厂家与其销售公司之间，商业流通企业与子公司之间，甚至偏远地区多级指定商业企业对接等情况。但是即便存在妥协方案，整个趋势依旧有利于流通环节的变革，对大型流通商无疑始终是有利的。
有一部分小型商业公司也充当了过票公司的角色，这部分公司可能需要慎重考虑自身定位。因为高开之后等同于不再需要更多的开票公司。
商业公司由于具备一次开票能力，所以其竞争力则体现在药品的终端配送和对接。对小药企而言，全国性的商业流通企业肯定是必须要合作的，这属于一种最优销售的选择，能够最大化降低销售费用。让小药企去对接每个省市的终端代理商是非常不现实的。
对于已经能够将票开到城市公立医院的大型配送商，实际上已经实现了两票制的模式，这部分业务也会比价稳定。所以很多地区性的商业龙头也不会受到太大的冲击，反而可以借此机会整合一些对手，获取更大的医院份额。福建作为最早的两票制试点省份，从上百家商业公司整合到11家，也可以看到这一趋势。
商业有没有可能通过创新，为药厂提供更多销售方面的服务？实际上以前没有这个土壤，因为商业配送企业同质化严重，没有什么壁垒，被药厂和医院两头挤压，一直步履维艰。新的模式崛起将推动行业快速整合，提高集中度以后的大型商业公司是可以增加更多增值服务的。两票制至少让正规大型商业企业对药品的流通掌控能力提升，面对医院和药厂的议价能力也会显著增强。
一些销售薄弱的生产企业肯定即使高开以后仍然无法解决销售的问题，所以必然需要销售外包服务。如果未来销售服务公司（CSO公司）散点化，则加重了企业对这些公司的合作管理难度。通过商业企业去网络化整合各地的销售服务体系，可能会更好解决资源匹配效率的问题，但这样一来，商业企业将获取更多大数据，很容易变身为美国的pbm公司，反向对产品进行筛选，淘汰一大批低水平重复建设的品种。但何尝不是一件好事情。
再来看商业企业，尽管地头蛇商业企业和全国性大企业都有活下去的底气。然而，长期来看全国性的企业不断完善配送物流系统，提高效率，整合渠道资源，可能会成为众多生产企业的首选，而将地头蛇作为补充。全国性的商业企业在两票制下显著提升了自身价值，但是不是能够建立好全国各地的销售网络，并完成高效的终端下沉，是未来竞争力的关键。

总结
最后来看，两票制和营改增的初衷是要压缩流通环节，让利益分配显现化。通过降低流通环节，长远影响整个药品的购销模式。但这个武器无法解决本轮医改的所有问题，冲击了原来问题重重的医疗利益链不等于就能从根本上解决国内医疗困境。医疗服务人群和药品本身的价值如果不能得到制度上的体现，最终患者根本无法占到任何便宜。如何提高医生合理收入，如何让优秀企业和产品获得议价能力，可能比两票制更能推动医药购销环节的扁平化。这些问题的解决当然也少不了作为支付方的保险的深度参与和改革。

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