大咖解读医疗信息化&数据要素专题

政策起源与定位

政策起源背景:国家医保局成立之初千头万绪，先开展带量集采、医保支付方式改革、打击欺诈骗保等工作，2023年建成全国统一医保信息平台后进入数据赋能时代。随着城乡职工居民医保参保人和医保收入出现阶段负增长，在财政紧张、医保资金瓶颈、不能增加患者自费负担的情况下，支持医药创新资金有限，促使医保局探索新的支持方式，如数据赋能商保等政策。

政策脉络发展:从2019年就有关于医保大数据赋能的研究文章得到当时局长认可，到如今医保局在不同场合推进多层次医疗保障，包括谋划探索推进医保数据赋能商保公司、医保基金与商业保险同步结算等，这是一个逐步发展的战略部署，旨在打破卫生经济学不可能三角，实现广覆盖、高水平和低成本兼容。

与国家医保角色定位关系:在医保资金紧张情况下，通过推动多层次医疗保障，让商业健康险等补充保障层次分担基本医保资金支付压力，如204版医保目录中续约国谈药的支付模式为商保等其他保障层次留下发挥空间，体现出商保在国家医保体系中的补充定位。

商保发展痛点与支持政策

数据缺乏导致的问题:商保公司目前缺乏医保数据，只能依赖旧的经验发生率表，但我国疾病谱变化且地区间医疗卫生条件不均衡，该表已无太大作用，导致商保公司形成重营销轻运营的路径依赖，营销方式类似传销，且存在霸王条款、理赔天花板等问题，口碑不佳。

保资与患者互信问题:保险公司担心参保人隐瞒病史，对带病体拒绝参保或生病后拒绝理赔，导致保资和患者之间高度不耳信，影响商保行业口碑。未来医保健康档案构建，若纳入全生命周期数据，有望改善这一情况。

核保核赔成本高:国家医保局建立了全息化大一统的医保基金监管体系，实现物流、票据流、资金流三流合一，监管力度大。若将这些数据向商保公司开放，可大幅降低保资的核保核赔成本，同时提高与参保人和患者的互信，对保资有巨大吸引力。

三、商保对创新药械的支持

。当前支付比例低:2023年商保整体赔付仅3000亿，占卫生总费用9万亿的3.3%，与法国等类似社保体制国家相比，赔付占比有较大提升空间，若打通制度、政策和数据障碍，增长后可有力支撑医疗消费升级和面向特殊人群的增量保障。

对创新药械的潜在支持:未提及具体新的产品设计等支持方案，但从整体发展空间来看，随着商保在医疗支付体系中占比的提升，将有更多资金可用于创新药械的支付，从而对创新药械的发展起到支持作用。

四、数据互联与监管

。政策堵点的打通方式:提出基本医保对补充保障层次应发挥背书效应，即对医保国谈或集采中验证过的产品，医保保一部分后为其综合价值背书，其他保障层次可放心跟进;杠杆效应，财政和医保出小钱，其他保障层次出大钱，针对高值和超高值药品耗材等;赋能效应，医保对商保核保核赔赋能，商保拿到大数据后可开发专病保险或容纳带病体的保险，在行业竞争中占领先优势。

数据互联与监管的实现:医保、医院和个人数据的互联互通方面，有相关文章进行探讨，但未提及具体的医疗信息化系统建设或对接内容。对于数据的互联、开放和监管，需要考虑多方面因素，如不同区域医保情况的统筹、数据安全、患者授权等。

五、上海模式情况

。上海模式的推进情况:上海是全国最早推进医保和商保在大型公立医院直接结算的省级单位，过程中有小插曲，最初通过卫健委系统，后医保局绕开卫健委与保交所合作。上海出台28条措施支持创新药企业发展，建立医保大数据创新实验室，采取专病种方式，对接本土创新药企业、医院和医保，实行商保加医保的直赔和快赔模式。

，上海模式的交易模式:采取总对总的模式提高交易效率，如通过金融监管总局的银保信公司对接国家医保信息平台。同时提出公对公、总对总、头对头模式，公对公指保资接触医院需通过第三方，总对总解决多家医院和保司交易效率低的问题，头对头指保险超市为患者提供综合性理财方案，患者自主选择产品。上海模式重视数据合规，采用一次性授权、批量授权的方式解决个人数据授权成本和效率问题。

上海模式的推广可能性:上海模式目前处于试验阶段，虽未到全国推广阶段，但国家医保局有自己的全国性对接商保公司数据的计划，且已发布参保人个人信息授权使用试点，全国推广时机成熟，但不一定是上海模式。

创新药政策增量

·商保作为最大增量政策:商保一旦放量，市场规模可达百亿甚至千亿级别，是目前创新药政策最大的增量政策

，其他潜在增量政策:资金端虽不能直接给予创新药真金白银，但可提高资金效率;有探讨医保资金像养老基金一样用于股市债市投资，若实施可增加收益用于创新药扶持，但需要相关法律授权;国家卫健委召开全国健康科技会议，官宣陈竺院士作为部分疾病的重大技术专项总师，国家会加大对特定疾病原始创新的扶持力度;终端准入方面，虽全链条文件未公开，但有鼓励重点研发和应用目录的制定，其中进院对创新药是通道业务，卫健委大力支持，优先报销则较难实现。

创新药定价政策

现有定价政策情况:年初出台创新化药首发价格形成机制征求意见稿，但该政策被认为存在问题后被打回重新起草。未来定价政策走向:未来可能会对全周期的价格形成机制进行顶层设计，出台文件将首发、国产、集采和挂网治理的全生命周期价格治理放在一起，仍由医保局牵头。

八、商保理赔与数据支撑

·信息化系统对理赔的支持:通过总对总方式，保司对接中银保信再对接医保信息平台，不存在同时对接多家保司问题，可处理多家保司汇总数据。但在上海模式中，部分保司不愿接入平台，担心快赔业务影响资金沉淀收益，医保局需让保资权衡快赔带来的降低核赔和营销成本等好处，

医保数据对带病体保险的支持:东部发达地区医保局数据质量和价值较高，可优先进行带病体保险相关试验，但需一两年周期进行数据对接、字段匹配等工作，中西部地区数据质量相对较差，但人口基数小对保险意义不大。同时，医保数据用于商保业务用途时，在颗粒度、数据定义等方面需进行实操改进，国家医保局正在狠抓中西部地区医保数据治理工作。

核保核赔的改进空间:虽然部分重疾险理赔速度快，但仍有很多保险在大病或高额保险核验方面不够快，惠民保目前只能简单报销，无法像医保一样据实报销。尽管有技术可提高保资单据核验效率，但目前数据与保司实时传输仍未完全实现，医保局通过医保信息平台获取医院数据脱敏后给保司，可实现管理赋能。

九、数据赋能商保收费

行政事业性收费模式:按照国际经验或兄弟部门模式，一种是行政事业性收费，如国家医保局、卫健委、药监局在不同工作中有过类似讨论，但行政事业性收费涉及合法性审查等复杂问题，目前还未确定能否弥补成本。

类似美国FDA审评费模式:另一种模式类似美国FDA审评费模式，但未详细阐述该模式在国内的具体应用情况研发与应用目录情况

研发与应用目录的推动主体:研发目录由国家发改委推动，应用目录由国家卫健委推动，应用目录的遴选由卫健委新成立的健康科技小组负责，该小组级别高，组长为雷海潮主任，副组长包括多位相关部门，其职能包括协调全链条政策。目录的进展情况:应用目录目前处于遴选阶段，已在落地但不对外公开，研发目录的落地情况不太清楚。

观点选自方正医药